top of page
Home
Kursangebot
Anamnesen
Über mich
FAQ
Kontakt
Anfahrt
More
Use tab to navigate through the menu items.
Anamnese
Fasziengym
Vorname
E-Mail
Geburtstag
Nachname
Telefon
Beruf
Eigenanamnese
Gynäkolog(e/in)/ Urolog(e/in)
Anzahl deiner Kinder
Anzahl deiner Schwangerschaften
Gab es Komplikationen bei einer oder mehreren Geburt/en? Wenn ja, welche?
Haben Sie nach den Schwangerschaften Rückbidungskurse besucht?
Ja
Nein
Haben Sie eine gynäkologische/urologische Erkrankung bzw. Vordiagnose? Wenn ja, welche?
Haben Sie Druck nach unten im Unterleib?
*
Ja
Nein
Wenn ja, wann bzw. bei welchen Tätigkeiten?
Haben Sie Kontrolle über Blasen- und/oder Darminhalt in allen Lebenssituationen?
*
Ja
Nein
Wenn nein, wann bzw. bei welchen Tätigkeiten?
Haben Sie Schmerzen im Bereich des Beckens?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie genau!
Haben Sie Schmerzen im Bereich des Rückens?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie genau!
Gibt es Probleme bei der Atmung?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie genau!
Vorerkrankungen/Operationen (OPs bitte mit Jahresangabe)
Hilfsmittel/Medikamente
Haben Sie eine Herz- Kreislauferkrankung? Wenn ja, welche?
Haben Sie eine Stoffwechselerkrankung? Wenn ja, welche?
Haben Sie eine Muskelskeletterkrankung? Wenn ja, welche?
Haben Sie eine orthopädische Erkrankung? Wenn ja, welche?
Haben Sie eine neurologische Erkrankung? Wenn ja, welche?
Haben Sie eine onkologische Erkrankung? Wenn ja, welche?
Haben Sie eine psychische Erkrankung? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie Psychopharmaka ein?
Platz für weitere Anmerkungen:
Ja, ich habe die Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten nach Art. 6 Absatz 1a der DSGVO nach EU-Recht verstanden und akzeptiert
Datenschutzerklärung
Ja, ich habe die Einwilligung zur Verarbeitung besonderer personenbezogener Daten (Gesundheitsdaten) nach Art. 9, Absatz 2a der DSGVO nach EU-Recht verstanden und akzeptiert
Datenschutzerklärung
Einreichen
bottom of page